Introduction
Les motifs d’appels pour les patients intubés ou non intubés en réanimation/USC sont très fréquent en particulier pour l’interne à qui s’adresse principalement cet article.
Le but de cette FAQ n’est pas de se dispenser d’appeler le sénior en cas de doute, en particulier les 2-3 premiers mois mais de donner des pistes pour comprendre les réponses à apporter aux questions et difficultés les plus fréquentes et de se fixer quelques points de repères.
Normes et objectifs courants en réanimation
Retour sur quelques paramètres importants en réanimation avec des normes « générales » destinées à ne pas passer à coté de situations critiques en début de semestre.
Biologie
Natrémie
normes de laboratoire sauf:
-pour le neuro-lésé en phase aigu où il faut viser une normo-hypernatrémie autour de 145mmol/L
Kaliémie
-normes de laboratoire sauf:
–Ac/FA ou chirurgie cardiaque (très) récente: viser la limite haute 4.5-5 mmol/L
–Dialysé chronique: on peut toléré des kaliémies supérieures à 5mmol/L, comprises entre 5 et 6 mmol/L avec seulement du Kayexalate notamment en fin de période inter-dialyse. Ce sont des patients présentant des hyperkaliémies chroniques/récurrentes, qui lorsqu’elles restent raisonnables ne provoquent pas de troubles de conduction.
Glycémie
normes usuelles sauf pour le neuro-lésé en phase aiguë où il faut être plus stricte et viser 6-9mmol/L. Une hypoglycémie doit être corrigée de façon agressive (par exemple : 2 ampoules de G30% IVD), pour l’hyperglycémie il vaut mieux une approche plus progressive. D’une manière générale, chez le neuro-lésé, il faut éviter les variation brutales de glycémies.
Anti Xa
HNF: objectif 0.2-0.3 pour une anti-coagulation efficace (TVP/EP/Valve méca aortique). Objectif à 0.3-0.4 pour les valves mécaniques mitrales.
Exemple de protocole pour objectif 0.2-0.3 par HNF IVSE: Si Xa <0.1 +4000UI/24H; si Xa [0.1-02] + 2000UI/24H, si Xa [0.3-0.4] -2000UI/24h, Si Xa >0.4 -4000UI/24H, si Xa >0.5 appel du médecin de garde pour envisager une pause dans l’héparine. Et toujours contrôle Xa à H4 de chaque changement de dose.
HBPM: Non traité ici, dépend de l’HBPM.
Autres paramètres
cf norme laboratoire
Ventilation
Bilan gazeux artériels
normes usuelles, la seule particularité est pour le SDRA où on peut tolérer une hypercapnie « permissive ».
EtCO2
End Tidal CO2 (CO2 de fin d’expiration), indique le CO2 expiré et est le reflet du CO2 sanguin et donc du métabolisme aérobie.
Par exemple en cas d’hypoperfusion cellulaire sévère (choc, arrêt cardiaque), on observe une diminution nette du métabolisme et donc une diminution de l’EtCO2.
La valeur absolue d’EtCO2 n’est pas strictement égale à pCO2 sanguine mais évolue en parallèle. Dans le cas d’un suivi stricte de la pCO2 (neurolésé), il suffit de mesurer l’EtCO2 en même temps que la ponction d’un BGA pour connaitre « l’écart » EtCO2-pCO2 pour pouvoir mesurer en continue la pCO2 via l’EtCO2 et donc ajuster les paramètres de ventilation sans forcément refaire des BGAs itératifs. Du fait de la dérive de l’EtCO2, cette mesure doit être renouvelée tous les jours.
Pour l’interprétation de la courbe cf. cours/fiche sur la ventilation.
Pressions d’insufflation
Pcrète/Pplateau: maximum 30cmH2O sinon risque de barotraumatisme en particulier pour la pression de plateau; pour leur interprétation, se référer à la partie question/réponse plus bas.
Paramètres de ventilation en VAC
Volume insufflé (Vt): poids théorique x6-8 soit 6-8 mL/kg (donc en pratique viser 7, 6 en protecteur si SDRA). Attention aux patients obèses: les poumons n’augmentent pas de volume avec la surcharge pondérale.
Un calcul (très) simplifié : Poids théorique = dizaine des cm(taille) -10 = poids chez la femme et dizaine des cm(taille) = poids chez les hommes.
Ex: je suis une femme, je mesure 1m60 mon poids très idéal est de 50kg, je règle mon Vt à 420mL.
Fréquence respiratoire: typiquement 12-16, à adapter à la pCO2. Plus on augmente la FR (jusqu’à une certaine limite de balayage) plus on élimine le CO2.
PEP: Typiquement 6 au minimum pour limiter le dé-recrutement. Attention si il existe un pneumothorax non drainé mettre la PEP à 0 (risque de majoration du PNO).
Hémodynamique
Diurèse
0.5 mL/kg/h soit environ 30-40mL/h
Tension artérielle
On se réfère à la pression artérielle moyenne = PAM (chiffre entre parenthèse après le couple TAs/TAd).
PAM = 2/3 PAd + 1/3 PAs, elle est le reflet de la pression de perfusion effective aux organes.
Objectif en général : PAM >= 65mmHg.
Cas particuliers :
-Neuro-lésé : on calcule la pression de perfusion cérébrale (PPC) lorsque la pression intracrânienne (PIC) est disponible à l’aide d’un capteur intracrânien.
PPC = PAM – PIC ; objectif >65 mmHg
Pour rappel : PIC normale <15mmHg; HTIC si PIC >20mmHg.
Nb: la PPC est de 50mmHg chez le sujet normal, mais en cas de lésion cérébrale, ces objectifs sont rehaussés (cf cours/fiche neuro lésé)
-Syndrome du compartiment abdominal (ex: Pancréatite aigue grave): on calcul la pression de perfusion abdominale (PPA) à l’aide d’une mesure de la pression intra-vésicale (PIV)
PPA=PAM-PIV; objectif >65mmHg. Un autre reflet de la pression abdominale est évidemment la diurèse (si PPA diminue, la diurèse diminue par hypoperfusion rénale)
Motifs fréquents d’appels et pistes diagnostiques/thérapeutiques
Biologie
Hypokaliémie
Recharge IV sur cathéter central : 1gr/h IVSE, max 3gr. et contrôle ionogramme obligatoire.
Recharge IV sur cathéter périphérique: 0.5gr/h IVSE, max 3gr. et contrôle ionogramme obligatoire
L’efficacité de la recharge dépendant de nombreux paramètres. On peut dire proposer en étant prudent:
-K+=[3.2-3.5]mmol/L: 1gr KCl IVSE
-K+=[3-3.2]mmol/L: 2gr KCl IVSE
-K+<3mmol/L: 3gr KCl IVSE
Chercher une AC/FA si tachycardie associée (ECG).
Hyperkaliémie
Si K+>6.5mmol/L: appel sénior obligatoire pour discuter dialyse.
Si K+[6-6.5]mmol/L et échec du traitement : idem
ECG systématique
Suggestion d’algorithme thérapeutique:
K+ [5-5.5mmol/L] Kayexalate 2 cuillères mesures x2/J (SNG /PO)
K+>5.5mmol/L: Kayexalate + Insuline glucose (G30% 100mL avec ajout de 10ui insuline ) + Salbutamol aérosol 5mg +/- 1g gluconate de Calcium si anomalie ECG.
Ventilation mécanique (patient intubé)
La pression de crête est élevée (>30cmH2O)
Schématiquement, cette pression est liée à une anomalie des voies aériennes proximales, il faut chercher notamment:
-Toux/réveil/morsure de la sonde d’IOT : passer en aide inspiratoire, discuter resédation.
-Obstruction/plicature sonde IOT ou bouchon d’aval:voir si sonde d’aspiration passe facilement dans la sonde d’IOT, fibroscopie de débouchage, discuter aérosols de sérum physiologique pour fluidifier les sécrétions voir changement de sonde
-Bronchospasme: resédation, aérosols de bronchodilatateurs etc.
La pression de plateau est élevée (>30cmH2O)
Schématiquement, cette pression est liée a une anomalie des voies aériennes distales, d’une diminution de la compliance pulmonaire et/ou de la paroi thoracique.
-Il faut principalement rechercher un SDRA et discuter une ventilation protectrice (faible volume, haute PEP et fréquence ventilatoire)
La fréquence respiratoire est élevée
Patient sédaté
désadaptation du respirateur. Majorer la sédation, discuter la curarisation.
Patient en cours de désédation/désédaté
-Le mode de ventilation est il adapté? Si le patient est en cours de réveil en VAC, discuter passage en VSAI.
-En VSAI, l’aide est elle suffisante? Vérifier que les volumes pris par le patient sont correctes.
La saturation diminue/augmentation FiO2
La cause est une défaillance respiratoire qui peut être schématiquement à 3 niveaux (Voies aériennes, échangeur, vaisseaux). Il est intéressant de faire un gaz du sang + radiographie pulmonaire en l’absence d’orientation. Les paramètres de pressions du respirateur sont aussi à consulter.
Quelques cas typiques:
Pressions de crêtes augmentées
-Vérifier l’arbre bronchique, la sonde d’IOT: sonde bouchée? discuter fibroscopie de débouchage voir changement de sonde
-Morsure de la sonde d’IOT, désadaptation :
si patient désédaté: vérifier que l’on est en aide inspiratoire, que l’aide inspiratoire est suffisante.
Si patient sédaté : approfondir sédation, discuter curarisation.
Pressions de plateau augmentées
-Discuter l’approfondissement de la sédation, la ventilation protectrice, la curarisation (dans cet ordre).
Agitation
-S’agit-il d’un syndrome de sevrage ? Re-sédater et discuter imprégnation en benzodiazépines +/- neuroleptiques
-Autre cause que le sevrage ? Douleurs ? Troubles du transit (diarrhées ++)? nouvel évènement aigu? etc.. Le plus souvent en phase aiguë nécessité de sédation en plus du traitement de la cause (Propofol IVSE, Haldol 2.5mg IVD…)
-Agitation isolée, Halopéridol IV 1/2 ampoule (2.5mg). A prescrire ponctuellement, ne pas banaliser l’agitation (cf autre cause )
Bilan gazeux altéré sans autre anomalie à la RP ou sur le ventilateur
Penser à l’embolie pulmonaire: TDM thoracique injectée.
Atelectasie radio clinique
cf infra.
Atélectasie
Tableau clinique
-Anomalie auscultatoire avec diminution du murmure circonscrit
-Pas de fièvre (quoique qu’elle peut aussi se retrouver dans une pneumopathie)
-Aspect radio opaque circonscrit à la R.P
Traitement : Recrutement alvéolaire
-Passif: mise en décubitus latéral du coté sain (coté atéléctasié vers le ciel). Exemple de Schéma: 3h de décubitus latéral toutes les 6h.
-Actif:
Si patient non intubé : VNI
Si patient intubé : 2 possibilités
-Recrutement « automatique » : il existe un programme qui dépend du respirateur pour réaliser un recrutement séquentiel (augmentation de la PEP par pallier). Méthode efficace, simple et sûre.
-Recrutement « manuel »: abaisser le Vt d’environ 30% , augmenter la PEP de +10 (selon tolérance hémodynamique) pendant 30 secondes. Il faut garder « le doigt sur la PEP » car il y’a un risque d’hypotension et de désaturation. Donc ne pas utiliser cette procédure chez les patients instables hémodynamiquement.
Plus de volumes sur le respirateur: il ne ventile plus
Situation stressante mais en générale assez simple. 2 choses à retenir dans l’urgence : ventilation manuelle et Propofol
ventilation au ballon manuelle
si toujours inventilable/difficilement ventilable => bolus de sédation de délai d’action courte sans timidité : 100-200 mg Propofol (dose AG)
si toujours inventilable => discuter ré-intubation en urgence (sonde bouchée)
Une fois la ventilation manuelle assurée:
-Vérifier le circuit en le suivant si il faut du bout du doigt du respirateur au patient : chercher une déconnexion (souvent coté respirateur passée inaperçue lors d’une mobilisation) ou un fuite (tuyau percé -rare- ou connexion ouverte -plus fréquent-)
Ventilation Mécanique non invasive (VNI)
Le circuit fuit/Difficulté d’adaptation du patient à VNI
Trouver les paramètres optimaux : pour que la VNI soit bien tolérée il faut la titrer au lancement (quelques astuces)
-Commencer avec une aide inspiratoire faible (4-6) et une PEP à 0
-Majorer progressivement la PEP (max 8, au delà ça fuira), si le patient trouve que c’est « difficile de respirer » augmenter l’aide de 2 en 2 (max 12 au delà ça fuira)
-Une fois la PEP à 6 atteinte, avec une aide assurant le confort du patient et des volumes corrects, traquer les fuites : réajuster la longueur des lanières du masques.
Une limite: barbe (très) fournie, retrognatie prononcée, patient édenté (remettre le dentier si possible) => fuites importantes assurées
Dépendance à la VNI
Si le patient présente de nouveau une détresse respiratoire rapidement après une séance de VNI bien conduite, il faut discuter d’un intubation rapidement.
Hémodynamique
Hypotension
Évaluation de la volémie : Quand remplir ?
–Echo coeur: Mesure des pressions de remplissage, respirabilité et diamètre de la VCI.
-Je ne sais pas faire d’écho coeur: comment m’en sortir?
Delta PP(dPP) : mesuré à partir de l’onde de poul sur la pression artérielle sanglante (delta pression pulsée). Indication a remplissage tant que dPP>12. Mais non applicable seulement à un patient intubé en VAC sédaté avec un rythme sinusal.
Test lever de jambe passif: Lever les jambes soit même >45° et tendues. Si PAM augmente de >10%, indication à remplissage.
Challenge de remplissage: Remplissage de 250mL en bolus (manuellement), si PAM augmente de >10%, indication à remplissage.
Hypovolémie : avec quoi remplir ?
-référence actuelle: NaCl 0.9%
-Alternative:
Hydroxy-ethyl-amidon (HEA /Voluven) réservé en théorie à l’hémorragie aiguë.
Albumine : plus beaucoup d’indications (compensation drainage ascite et quelques situations très discutables d’hyperperméabilité capillaire dont on ne manquera pas de discuter dans le service)
Noradrénaline : manipulation pratique
Unités de débit et dilutions : 2 écoles (et plus)
-Expression en mg/h (Saint-Nazaire): Sur VVC : 1mg/mL, 1mL/h = 1mg/h. Palliers typiques de 0.5 en 0.5 mg/h. La dose « grave » dépend du poids du patient. Sur VVP: 0.5mg/mL, 1mL/h = 0.5mg/h. palliers identique de 0.5 en 0.5 mg/h.
-Expression en µg/kg/min (CHU de Nantes): Sur VVC: on prends le poids du patient x0.3 = quantité de noradrénaline en mg a diluer dans 48mL et on a 1mL/h=0.1µg/kg/min. Avantage: quelque soit le poids des patients on a une idée de dose « grave » identique. En gros >1µg/kg/min (>10mL/h) = grave. Paliers de 0.1-0.3 mg/h
Sur VVP : double dilution (1mL/h = 0.05µg/h) ou utilisation de versions plus diluées encore type « dose Chabert ».
-Expression en dose « insérer votre nom ici pour la postérité » (ex: dose Chabert, dose réa, dose bloc…): dilution variables, par exemple 40µg/mL (Chabert), 10µg/mL (bloc Saint-Nazaire) etc… L’intérêt des fortes dilutions permet d’utiliser des débits important (10 – 40 mL/h) et donc ne nécessite pas en pratique d’une ligne pour « pousser » la noradrénaline. Ce sont des doses d’anesthésistes employées par soucis de simplicité au bloc.
-Pourquoi on dilue plus ? D’abord parce que les amines abiment les veines donc faible durée de vie d’une VVP avec forte concentration (à réserver aux VVC) et ensuite pour un question de logistique. A forte concentration, sauf cas grave on utilise des faibles débit (ex: 0.5mg/h = 0.5mL/h) la précision d’un pousse seringue est de l’ordre de 0.1mL/h.. pas terrible à faible débit avec potentiels fort delta. De plus a faible débit, il faut le temps que la modification de débit « atteigne » le patient (parcours de la tubulure entre le raccord Nad et le patient): un artifice est d’avoir en amont du branchement Nad une deuxième ligne de sérum physiologique pour « pousser » la Nad (en pratique on vise un débit total de 5mL/h donc si Nad = 0.5mg/h=0.5mL/H la deuxième seringue « pousse » à 4.5mL/h du serum phy). C’est compliqué quand même de jouer avec deux seringues pour un médicament et de devoir continuellement ajuster les débits, non ? Avec des fortes dilutions, on utilise d’emblée des fort débit, donc bonne précision du pousse seringue et pas besoin de deuxième ligne de sérum physiologique « pousseur » : facile!
Hypertension
Toujours chercher une cause : douleur, HTIC etc…
Traitements IVSE
Pour les patients phase critique, pour PAS <160mmHg.
Nicardipine IVSE: 0.5 – 5mg/h modifier par pallier de 0.5 mg/h (avec +/- bolus de 0.5 mg à chaque augmentation de dose, peu recommandé sauf en cas d’HTA sévère).
Urapidil IVSE: 5-50mg/h modifier par pallier de 5mg/h, pas de bolus. Serait mieux en première intention chez les neuro-lésés (discutable)
Traitements PEROS
Pour les patients stabilisés (possible via SNG si intubés ventilés au long cours):
Reprise des traitements habituels en évitant tant que intubés les IEC/ARA2
Nicardipine 20mg : 1cp /8h SB pour PAS <160mmHg.
Oligurie
Se référer au chapitre Hypotension. L’objectif est de 0.5mL/kg/h (donc pour les petits poids = petit volume minimum).
Si le patient n’est pas sondé: penser à faire une échographie vésicale pour envisager un sondage urinaire. Idem si patient sondé (rares cas de sondes urinaires bouchées).
Si le reste de l’hémodynamique est correcte, une remplissage par du NaCl 0.9% 500mL est à discuter.
Neurologie
Agitation du patient intubé
Chercher une cause :
-Syndrome de sevrage : Éthylique chronique, phase de réveil après sédation prolongée?
-Autres causes fréquentes en réanimation: douleur, diarrhées, inconfort, occlusion, rétention d’urine.
Traitement:
-Traiter la cause
-Et dans l’intervalle: re-sédation / majoration de la sédation. Privilégier le Propofol pour les sédations courtes.
-Alternative à la re-sédation: Neuroleptiques, par exemples Haloperidol 1/2 ampoule IV ou via la SNG soit 2.5 mg toutes les 8h mais ne pas banaliser l’agitation en particulier chez le neurolésé…
Prévention du syndrome de sevrage
Neuro-lésé et…
Poussée hypertensive
Examen neurologique obligatoire et TDMc au moindre doute pour ne pas méconnaitre un nouvel évènement aigu (pour faire simple, en cas d’hypoperfusion par une nouvelle lésion : tentative de compensation par HTA centrale).
Traitement usuels IVSE à la phase aiguë car le neuro-lésé est très labile (dérégulation)
Asymétrie pupillaire
cf HTIC.
HTIC (PIC >20mmHg)
Scanner obligatoire si majoration de la PIC aiguë (nouvelle lésion?)
Le traitement passe par 3 étapes:
Rechercher une cause aiguë
-TDMc au moindre doute (oèdeme -majoration progressive PIC-, re-saignement/nouvelle lésion -majoration aigue)
-Infection nouvelle?
-Epillepsie sous-jacente ? EEG (mais les Benzodiazépines et Propfol sont d’excellents antiépileptiques)
Contrôle des ACSOS
-Normoglycémie (protocoles inclus dans le logiciel de réanimation), passer IVSE si difficulté de contrôle et/ou phase aiguë.
-Normonatrémie élevée : objectif 145-150mmol/L
-Normo PPC (sauf cas des vasospasmes que l’on abordera pas ici): objectif PPC >65mmHg.
-Normothermie: on peut aller jusqu’au refroidissement externe. Revoir aussi prélèvement infectieux si fièvre malgré antibiotiques.
-Normoxémie/Normocapnie: Gaz du sang et optimiser la ventilation.
-Normaliser hémoglobinémie.
-Verifier aussi la position du patient : surélévation de la tête d’au moins 30°
Thérapeutiques actives (dans cet ordre)
-1- Majorer la sédation avec monitorage de l’indice Bispectral (BIS)au besoin (objectif <40) Midazolam jusqu’a 30-40mg/h + Sufentanil 30-40µg/h (potentialisation), Adjonction de Propofol au besoin.
-2- Traiter l’œdème: NaCl en bolus (6gr IVSE sur KTC sur 1h; ampoules de NaCl 20%/10mL Soit 2gr par ampoule) et contrôle natrémie, l’alternative est le mannitol (plutôt au bloc) par tranche de 200mL en débit libre.
-3- Coma Barbiturique: Thiopental sodique bolus de 200mg + traitement de fond de 2g à 6g par jour IVSE, paliers de 2gr/J
-4- Hypothermie controlée