Algorithme simplifié
FICHE-PRATIQUE-PM_DAIMerci au Dr. Nicolas Courtin du service d’Anesthésie de la cité sanitaire de Saint-Nazaire pour cette synthèse !
Présentation des dispositifs
Stimulateur cardiaque/pace-maker (PM)
Sert à entrainer les oreillettes, ventricules ou les deux par stimulation électriques avec ou sans détection du rythme sous-jacent et ce manière systématique ou conditionnelle.
Indications
Majoritairement pour des bradycardie sinusale et dans un tiers des cas pour des blocs auriculo-ventriculaires. Émergence de la pose pour insuffisance cardiaque sévère pour resynchronisation droite-gauche.
Modes de fonctionnement
Nomenclature en 4 lettres:
-la première correspond à la cavité stimulée (O= aucune, A= oreillette, V= ventricule, D= les deux,)
-la deuxième la cavité « détectée » (O , A, V , D)
-la troisième correspond à la fonction déclenchée lorsqu’une activité cardiaque est détectée ( O aucune, T déclenche la stimulation, I inhibe la stimulation, D les deux)
-La quatrième lettre : asservissement de la fréquence (R = asservissement actif, le boitier du stimulateur adapte la fréquence en fonction de l’activité métabolique, par exemple en captant la ventilation minute ou de l’activité musculaire).
Attention : en cas d’asservissement ( R ) à l’activité musculaire, les curares dépolarisant peuvent entrainer par les fasciculation une augmentation inadaptée de la fréquence cardiaque induite par le stimulateur. (On peut provoquer ce phénomène a minima en consultation en frottant une dizaine de seconde la peau en regard du boitier et observer une augmentation de la fréquence cardiaque).
Attention 2 : Un pace maker peut aussi comporter des fonction de défibrillation et combiner l’action des 2 types de dispositifs.
Défibrillateur automatique implantable (DAI)
Tout est dans le nom, la défibrillation est déclenchée par des troubles du rythme ventriculaires.
Indications
Prévention primaire en cas d’arrêt cardio-ciculatoire ou prévention primaire chez les patients présentant une cardiopathie grave (FE <30%, brugada, Qt long…). Il fonctionne en délivrant un choc mais aussi au préalable en tentant de réduire le trouble du rythme par une stimulation indolore à une fréquence donnée.
Modes de fonctionnement
Nomenclature aussi en 4 lettres :
-la première : cavitée défibrillée (O, A, V , D)
-la deuxième : cible de réponse à une tachycardie (O, A, V, D)
-la troisième : mode détection du trouble du rythme (E = ECG, H= Hémodynamique)
-la quatrième : cible de réponse à une bradycardie (O, A, V, D)
Mode sans détection / asynchrone / utilisation de l’aimant
Un aimant posé sur le boitier bascule le PM en mode « asynchrone » ne prenant plus en compte la détection. Utile notamment en cas de risque d’interférence par utilisation d’une bistouri mono polaire a proximité des électrodes d’écoute.
Sur un défibrillateur, l’aimant bloque aussi la détection et donc d’éventuelles défibrillations intempestives.
PM/DAI et Anesthésie
Conduite à tenir à la consultation d’anesthésie
-S’assurer du type de dispositif dont est porteur le patient ainsi que son réglage : une carte comportant tous les éléments d’identités et réglages du dispositif implantable est remise au patient à sa pose.
-S’assurer du suivi régulier du dispositif (seuils, durée de vie de la batterie etc..) qui doit dater de moins d’un an.
-Si il s’agit d’un DAI, ou d’un PM en mode asservi, prévoir une consultation de cardiologie avant l’intervention afin de désactiver la fonction de défibrillation. Si ce n’est réalisable (urgence, patient jugé à haut risque par le cardiologue ne permettant pas de laisser un intervalle sans protection du dispositif), cette fonction devra être inhibée en peropératoire par pose de l’aimant sur le boitier (scotché en peropératoire) et des patchs de défibrillation externes devront être appliqués en antéro-postérieur sur un axe évitant le boitier durant toute l’intervention en cas de nécessité de choc.
-Dans tous les cas, réaliser un ECG pré-opératoire.
Conduite à tenir per-opératoire
-Dans tous les cas :
Eviter l’utilisation de pince mono polaires à proximité du boitier. Pour ce type de pince, la plaque de terre doit être placée de sorte que le courant passant de la pince à celle-ci suive un trajet le plus éloigné possible du boitier et des sondes.
L’utilisation de pince bipolaire même à distance du boitier ne supprime pas totalement le risque d’interférence avec le fonctionnement du boitier. Risque beaucoup plus faible.
Utilisation a la puissance la plus faible possible et si possible par salves courtes.
Surveillance par ECG 5 branches per-opératoire.
-Si Pace-maker « simple » (sans fonction DAI) : avoir l’aimant en salle et le matériel de défibrillation.
-Si DAI actif : l’inhiber en per-opératoire par mise en place d’un aimant solidement fixé et mettre en place les patchs de défibrillation externes sur un axe antéro-postérieur évitant le boitier afin de pouvoir rapidement défibriller en cas de besoin. En cas de FV ou TV per-opératoire : retirer l’aimant et attendre 20 secondes. Si pas de choc interne détecté, procéder un à un choc externe.
Conduite à tenir post-opératoire
-ECG post opératoire systématique
-Si on constate un dysfonctionnement per-opératoire : surveillance scopée 24-48h (USC)
-contrôle du dispositif implantable dans le mois par le cardiologue traitant ou en cas de doute sur un dysfonctionnement avant la sortie de l’hospitalisation. L’autre indication au contrôle avant la sortie d’hospitalisation et même de SSPI du dispositif est le cas du DAI qui aurait été reprogrammé-inhibé en préopératoire.